หนังสือความยินยอมในการรับการตรวจและรักษาทั่วไปและความยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผย ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการ

General Consent Form for investigation and treatment and Consent Form for Collection, Usage and Disclure of Patient’s Health Information

 

ยื่นคำร้องผ่านระบบออนไลน์

หนังสือความยินยอมในการรับการตรวจและรักษาทั่วไปและความยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผย ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการ
ข้าพเจ้ารับทราบหน้าที่ของโรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนล (เรียกรวมกันว่า “สถานพยาบาล”) ในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพของท่านและเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นดังนี้
I understand that Mukdahan international hospital [hereinafter referred as “Hospital’] is required by law to protect my personal health information and enable to disclose the information as deem necessary.
หน้าที่ของสถานพยาบาลในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพ และการเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นเพื่อการตรวจรักษา
Obligation to protect and secure patient’s personal health information and reasonably disclose the information as deem necessary.
สถานพยาบาลมีหน้าที่ตามกฎหมายในการรักษาความลับของข้อมูลด้านสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลส่วนบุคคลตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 เว้นแต่การเปิดเผยนั้นเป็นไปตามความประสงค์ของท่าน โดยตรง หรือมีกฎหมายบัญญัติโดยเฉพาะให้สถานพยาบาลต้องเปิดเผย ดังนั้นเพื่อให้สถานพยาบาลสามารถให้บริการทางการแพทย์ให้เป็นไปตามความประสงค์ของท่านโดยตรง สถานพยาบาลมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านให้คณะแพทย์ พยาบาล และ/ หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของสถานพยาบาลทำการประมวลผลข้อมูลการตรวจรักษา วินิจฉัย รักษา และกระทำการใดๆ ตามหลัก วิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการตรวจและรักษาโรค โดยสถานพยาบาลจะรักษาความลับของข้อมูลส่วนบุคคลของท่านตามมาตรฐาน และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และท่านได้รับทราบเกี่ยวกับการประมาณการค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล และเข้าใจเป็นอย่างดี
The hospital has professional and legal obligations to protect and secure patient’s personal health information. According to the Personal Data Protection Act B.E. 2550 and the Personal Data Protection Act B.E. 2562, patient’s personal health information is described as personal data. The disclosure of patient’s personal health information without consent is restricted unless required by law. However, to maintain the hospital’s medical service standard and to respect the patient’sprivacy, the Hospital deems necessary to disclose the patient’s personal health information to the physicians, nurses, medical personnel and/ or other staffs in the team of Hospital to investigate, treat or perform other practices in accordance with professional principles for benefit of investigation and treatments for patient’s illness. The hospital shall follow the related protocols and laws for protecting and securing the patient’s personal health information as priority. I was informed about estimated cost of hospitalization and clearly understood
ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลให้บริการตรวจและรักษาทั่วไปกับข้าพเจ้า และให้สถานพยาบาลใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าตาม วัตถุประสงค์ต่างๆ ดังนี้
I hereby give my consent to the Hospital to provide investigation and treatment for my illness and to disclose my personal health information in various matters as below
1. ความยินยอมในการรับการตรวจและรักษาทั่วไป ข้าพเจ้าสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของสถานพยาบาลทำการตรวจ วินิจฉัย รักษาและกระทำการใด ตามหลักวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการตรวจและรักษาโรคของข้าพเจ้า โดยข้าพเจ้าได้รับแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการตรวจและรักษา และคำประกาศสิทธิผู้ป่วยอย่างเพียงพอและเข้าใจเป็นอย่างดี
Consent for general investigation and treatments I voluntarily give my consent to physicians, nurses, medical personnel and/ or other staffs in the team of the Hospitalto investigate, treat or perform other practices in accordance with professional principles for my benefit of investigation and treatments for my illness. I have adequatedly been informed and well understood about health information related to the investigation and treatments as well Declaration of Patient’s Right, including receiving a copy of Patient’s Rights and Patient’s Responsibilities.
2. ความยินยอมในการเก็บรวบรวมใช้และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ ดังนี้
Consent for Collection, Usage and Disclosure of Personal Data
2.1 เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยหรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคลหรือ นิติบุคคลทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผย และ/หรือส่งสำเนาข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าที่มีอยู่กับสถานพยาบาลให้บริษัทประกันภัย หรือผู้ให้บริการบริหารจัดการสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยนั้นเพื่อการปฏิบัติตามสัญญาที่ข้าพเจ้าหรือสถานพยาบาลได้ทำหรือจะทำไว้กับบริษัทประกันภัย รวมถึงบุคคลที่สามตามที่ข้าพเจ้าหรือสถานพยาบาลมีสัญญาต่อกัน หรือบุคคล นิติบุคคลหรือหน่วยงานไม่ว่าภาครัฐ เอกชน หรือรัฐวิสาหกิจทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศที่เป็นผู้ส่งข้าพเจ้ามาตรวจรักษากับสถานพยาบาลหรือเป็น ผู้ชำระค่าบริการตรวจ รักษาของข้าพเจ้า
For the purpose of indemnity claim from insurance company or medical welfare from the third party payer either a person or juristice person in Thailand or overseas. I give my consent to the Hospital to disclose and/or send a copy of my personal data records of the Hospital to an insurance company or a dedicated person of the insurance company to comply with the terms of the contract that I have been engaged in or will be engaed in, including the third party payor, contract hospital, person, juristic person, government party, private section or state enterprise in both Thailand or overseas that refers me to undergo investigation at the Hospital or take responsibility for my medical expenses.
2.2 เพื่อให้ข้าพเจ้าและบุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูล การรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าจากสถานพยาบาลในเครือข่าย ที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษา เพื่อประโยชน์ในการให้บริการ รักษาพยาบาลแก่ข้าพเจ้า ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลบริหารจัดการข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้า เพื่อให้ข้าพเจ้าสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าจากสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษา และให้บุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าเพื่อประโยชน์ในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ข้าพเจ้า
For the purpose of an personal data access for me or the team of the Hospital or its network that I have been treated for my best benefit of treatment. I voluntarily give my consent to the Hospital to manage my personal health information for my benefit of data access in network hospitals that I have a treatment. The medical team in network hospital has a right of reasonable access to my personal health information for the most appropriate treatment plan.
2.3 เพื่อวัตถุประสงค์ทางการตลาดของสถานพยาบาล ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลทำการเก็บรวบรวมใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวิเคราะห์สภาวะสุขภาพของข้าพเจ้า และติดต่อ เพื่อสื่อสาร ส่งข้อมูลข่าวสารด้านการแพทย์ และนำเสนอโปรโมชั่น สินค้าและบริการ
For the purpose of marketing activity of the Hospital I voluntarily give my consent to the Hospital forcollection, usage and evaluation of my health condition analysis and to contact for offering products and service s related with my health condition. I also voluntarily give my consent to the Hospital for contacting, communicating, sending medical newsletter or printed matter and offering products and services to myself.
2.4 เพื่อวัตถุประสงค์ทางการเงินการบัญชีการตรวจสอบบัญชีและการตรวจสอบภายในของสถานพยาบาล ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลทำการเก็บรวบรวมใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวิเคราะห์และตรวจสอบ ความถูกต้องครบถ้วนด้านข้อมูลด้านการเงินการบัญชี รวมถึงการตรวจสอบจากหน่วยงานภายนอก
For the purpose of financial , accounting , auditing and internal auditing of the hospital I voluntarily give my consent to the hospital for collection , processing personal data to analyze and verify the accuracy to complete the finance, and accounting information . Including external audits.
โปรดระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถลงชื่อยินยอมเพื่อรับการรักษาด้วยตนเองได้
State the reason the patient is not able to give consent personally (or the self sign on this form)